Non esiste un unico farmaco migliore per lo scompenso cardiaco. La terapia viene costruita in base al tipo di malattia, ai sintomi e agli obiettivi da raggiungere. Alcuni trattamenti riducono il rischio di ricovero e di morte, mentre altri servono soprattutto ad alleviare la congestione causata dall’accumulo di liquidi. La scelta dipende in particolare dalla frazione di eiezione, cioè dalla percentuale di sangue espulsa dal ventricolo sinistro a ogni battito.
Le linee guida europee distinguono una frazione ridotta, sotto il 50%, e una preservata, dal 50% in su. Nelle forme con frazione pari o inferiore al 40%, la terapia di base comprende generalmente quattro classi di medicinali: un ARNI come sacubitril/valsartan oppure un ACE-inibitore, un beta-bloccante come bisoprololo o carvedilolo, un antagonista dei mineralcorticoidi come spironolattone o eplerenone e un inibitore SGLT2 come dapagliflozin o empagliflozin. La combinazione e le dosi devono però essere adattate alla singola persona.
Diuretici e segnali da non trascurare
I diuretici aiutano a eliminare i liquidi in eccesso e possono migliorare affanno e congestione, ma il loro effetto sui sintomi non equivale a una riduzione della mortalità. Per questo affiancano, senza sostituirla, la terapia che modifica il decorso della malattia. Uno studio su pazienti stabili ha inoltre rilevato che limitare l’acqua a 1,5 litri al giorno non migliorava lo stato di salute e aumentava la sete. Il dato non autorizza comunque a bere liberamente in caso di scompenso instabile, ricovero recente o sodio basso.
Una grave difficoltà respiratoria, labbra blu o grigie e perdita di coscienza con mancata risposta richiedono assistenza d’emergenza immediata, chiamando il 112 o il 118 dove ancora attivo. Un affanno in peggioramento o un aumento improvviso del peso richiedono invece un contatto tempestivo con il medico.
Quando la frazione è preservata
Nelle forme con frazione preservata le prove cambiano. Gli inibitori SGLT2 riducono i ricoveri per scompenso anche nelle persone senza diabete: un’analisi su 12.251 partecipanti ha rilevato una riduzione di circa un quinto del rischio combinato di morte cardiovascolare o primo ricovero e di circa un quarto del solo primo ricovero. Il beneficio sulla sola mortalità cardiovascolare resta meno certo.
Gli antagonisti dei mineralcorticoidi hanno mostrato una riduzione di ricoveri e decessi soprattutto nelle forme a frazione ridotta; nelle forme lievemente ridotte o preservate, il beneficio documentato riguarda soprattutto i ricoveri. Questi farmaci possono aumentare il potassio nel sangue. Nelle persone con obesità e BMI pari o superiore a 30, semaglutide e tirzepatide possono migliorare sintomi e capacità funzionale, ma gli studi disponibili non dimostrano un vantaggio sulla sopravvivenza.
La gestione richiede controlli della funzione renale e del potassio e l’aumento delle dosi fino al livello tollerato. In pazienti selezionati possono essere indicati la risincronizzazione cardiaca o un defibrillatore impiantabile. Anche la riabilitazione basata sull’esercizio migliora la qualità di vita e può ridurre i ricoveri, ma il programma deve essere adattato alla situazione clinica. Se i sintomi persistono nonostante le cure, è necessaria una rivalutazione specialistica.
