Non esiste un unico trattamento migliore per tutte le persone con pressione alta. La scelta dell’antipertensivo dipende dalle condizioni di salute, dalla presenza di altre malattie e dalla tollerabilità della terapia, non soltanto dalla capacità di ridurre i valori pressori. In molti casi, inoltre, il trattamento iniziale può prevedere due principi attivi a basse dosi invece di un solo farmaco.
Per gli adulti che iniziano la terapia, le linee guida statunitensi indicano quattro classi principali: ACE-inibitori, sartani, calcioantagonisti diidropiridinici a lunga durata d’azione e diuretici tiazidici o tiazido-simili. Tutte hanno dimostrato di contribuire alla prevenzione degli eventi cardiovascolari, ma non sono necessariamente intercambiabili in ogni situazione.
Nei confronti diretti, i diuretici tiazidici e tiazido-simili hanno mostrato vantaggi su alcuni esiti cardiovascolari rispetto ad altre classi, a fronte di effetti simili sulla mortalità complessiva. Rispetto ai calcioantagonisti, gli eventi cardiovascolari complessivi sono stati osservati nel 13,3% dei casi contro il 14,3%, mentre lo scompenso cardiaco ha riguardato il 3,2% contro il 4,4%. Un confronto pratico ha inoltre rilevato che il passaggio dall’idroclorotiazide al clortalidone non modifica la riduzione degli eventi cardiovascolari maggiori.
Quando si usano due farmaci
Le linee guida europee raccomandano per la maggior parte delle persone una combinazione iniziale di due farmaci a basse dosi. Le indicazioni statunitensi seguono lo stesso orientamento quando la pressione raggiunge almeno 140 mmHg di massima o 90 mmHg di minima. Riunire le molecole in una sola compressa può favorire la regolarità nell’assunzione e ridurre più rapidamente la pressione, anche se non sono ancora disponibili studi diretti che dimostrino un vantaggio sulla mortalità rispetto all’uso iniziale di un solo farmaco.
La monoterapia può invece essere preferibile per chi ha almeno 85 anni, presenta fragilità moderata o severa oppure soffre di cali pressori con capogiri al momento di alzarsi in piedi.
Il ruolo delle altre condizioni di salute
La presenza di cardiopatie o malattie renali può cambiare la scelta. I beta-bloccanti, generalmente non considerati la prima opzione per la sola pressione alta, possono essere appropriati in caso di cardiopatia ischemica o scompenso cardiaco. In presenza di malattia renale cronica con albuminuria, cioè perdita di proteine nelle urine, un ACE-inibitore o un sartano può avere un’indicazione preferenziale.
La raccomandazione è più netta quando la perdita di proteine è molto elevata o quando è moderata-severa e associata al diabete. Se questi farmaci vengono iniziati o aumentati in una persona con malattia renale cronica, è necessario controllare pressione, creatinina e potassio nel sangue orientativamente entro due-quattro settimane. ACE-inibitori e sartani non devono essere associati e sono controindicati in gravidanza: un progetto di maternità o un sospetto concepimento richiedono un rapido confronto con il medico.
Anche gli effetti indesiderati contribuiscono alla scelta. Gli ACE-inibitori possono causare tosse secca, i calcioantagonisti gonfiore alle caviglie e alcuni diuretici una riduzione del potassio. In caso di disturbi è opportuno rivolgersi al medico, senza sospendere o modificare autonomamente la terapia.
Infine, una pressione superiore a 180 mmHg di massima o 120 di minima, se accompagnata da dolore al petto, difficoltà respiratoria o nuovi sintomi neurologici, richiede assistenza d’emergenza. In assenza di sintomi, è consigliabile attendere almeno un minuto e ripetere la misurazione; se i valori restano molto elevati, occorre contattare tempestivamente un professionista sanitario senza assumere dosi aggiuntive.
