Non esiste un farmaco migliore in assoluto per tutte le persone con diabete tipo 2. La scelta della terapia dipende dal quadro clinico, dalla presenza di problemi cardiovascolari o renali, dal rischio di ipoglicemia, dal peso, dalla tollerabilità e anche dai costi. Dieta ed esercizio fisico restano componenti essenziali della cura, ma non sostituiscono automaticamente i medicinali indicati per proteggere cuore e reni.
Per l’attività fisica, l’obiettivo pratico indicato nel testo è di almeno 150 minuti settimanali di movimento aerobico moderato o vigoroso, affiancati da due o tre sessioni di esercizi contro resistenza. Il programma deve essere adattato all’età, alla forma fisica e alle eventuali complicanze. Anche ridurre la sedentarietà, con aumenti più contenuti del movimento, può comunque produrre benefici.
Anche l’alimentazione va personalizzata. Una terapia nutrizionale elaborata con un dietista esperto di diabete può migliorare il controllo della glicemia: le revisioni disponibili indicano una riduzione media dell’HbA1c di circa mezzo punto percentuale rispetto alle indicazioni generiche. Non esiste, però, una dieta identica e ottimale per tutti. Una perdita di peso consistente può favorire la remissione in alcuni casi, soprattutto dopo una diagnosi recente, ma non è garantita e non consente di sospendere autonomamente i farmaci.
La scelta cambia in base alle condizioni di salute
Quando non sono presenti precedenti eventi cardiovascolari e la funzione renale è normale, le linee guida italiane SID-AMD 2025 indicano la metformina come prima scelta a lungo termine. Il farmaco ha un profilo di sicurezza noto, costi contenuti e, assunto da solo, non comporta rischio di ipoglicemia. In altri contesti, alcune linee guida internazionali prevedono già dall’inizio l’associazione con un secondo trattamento dotato di protezione cardiovascolare.
Le priorità cambiano per chi ha avuto un infarto, un’angina o un ictus, oppure presenta un rischio cardiovascolare elevato. In questi casi il piano terapeutico dovrebbe comprendere farmaci con beneficio cardiovascolare dimostrato, come gli agonisti recettoriali del GLP-1 e gli inibitori SGLT2, indipendentemente dal valore momentaneo della glicemia. Gli SGLT2 sono inoltre indicati per ridurre il rischio di ricovero per scompenso cardiaco nelle persone con diabete tipo 2 e scompenso.
In presenza di malattia renale cronica, la terapia deve privilegiare i farmaci capaci di rallentare il peggioramento della funzione renale. Quando il rene lavora molto poco, la metformina è controindicata. Per questo affidarsi a un trattamento standard senza una valutazione aggiornata può esporre a rischi evitabili e la decisione deve essere condivisa con il diabetologo.
Quando serve una valutazione tempestiva
L’insulina va presa in considerazione quando la glicemia supera 300 mg/dL o l’HbA1c è oltre il 10%, ma anche prima se compaiono sete intensa, minzione frequente, dimagrimento rapido non voluto, vomito, disidratazione o confusione. Chi utilizza insulina o secretagoghi deve inoltre sapere che l’esercizio può abbassare la glicemia durante e dopo l’attività: eventuali modifiche al piano terapeutico vanno concordate con il curante.
La stessa cautela è necessaria in caso di retinopatia avanzata, neuropatia o lesioni ai piedi, perché alcune attività devono essere scelte e monitorate con attenzione. La gestione del diabete tipo 2 è quindi più efficace quando combina alimentazione, movimento e farmaci in base alle caratteristiche della singola persona, senza puntare su una sola soluzione.
